La sincérité dans la relation contractuelle entre l’assuré et l’assureur constitue le fondement même du contrat d’assurance santé. Lorsqu’un assuré fournit des informations erronées lors de la souscription ou durant l’exécution du contrat, les répercussions peuvent s’avérer considérables sur le plan de l’indemnisation. Le Code des assurances encadre strictement ces situations en prévoyant diverses sanctions proportionnées à la nature de l’inexactitude et à l’intention de l’assuré. Entre nullité du contrat, réduction proportionnelle de l’indemnité ou refus total de garantie, les conséquences varient selon que l’inexactitude résulte d’une simple négligence ou d’une volonté délibérée de tromper. Cette problématique, au carrefour du droit des contrats et du droit des assurances, soulève des enjeux majeurs tant pour les professionnels du secteur que pour les assurés.
Les fondements juridiques de l’obligation déclarative en assurance santé
L’obligation déclarative repose sur plusieurs piliers juridiques qui structurent la relation entre l’assuré et son assureur. Le Code des assurances établit un cadre précis concernant les informations que l’assuré doit communiquer lors de la souscription d’un contrat d’assurance santé. L’article L113-2 dudit code impose à l’assuré de répondre avec exactitude aux questions posées par l’assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque. Cette obligation ne se limite pas à la phase précontractuelle mais s’étend tout au long de la vie du contrat.
Le fondement de cette obligation réside dans la théorie de l’aléa contractuel. En effet, l’assureur s’engage à prendre en charge un risque dont il doit pouvoir évaluer la probabilité de survenance et l’ampleur potentielle. La Cour de cassation a régulièrement rappelé que l’exactitude des déclarations conditionne l’équilibre économique du contrat d’assurance. Dans un arrêt du 15 février 2017, la deuxième chambre civile a précisé que « l’obligation de déclaration exacte du risque constitue une obligation substantielle de l’assuré ».
La jurisprudence a progressivement affiné les contours de cette obligation. Ainsi, dans un arrêt du 22 mars 2018, la Haute juridiction a considéré que l’assuré doit déclarer non seulement les éléments expressément demandés par l’assureur mais également toute information dont il a connaissance et qui serait de nature à modifier l’appréciation du risque. Cette position jurisprudentielle renforce la portée de l’obligation de déclaration au-delà du simple questionnaire médical.
La loi Évin du 31 décembre 1989 et la loi Kouchner du 4 mars 2002 ont par ailleurs introduit des dispositions spécifiques concernant les questionnaires médicaux, limitant notamment la portée des questions et instaurant un droit à l’oubli pour certaines pathologies. Le droit du consommateur est venu compléter ce dispositif en renforçant l’obligation d’information précontractuelle de l’assureur, créant ainsi un équilibre entre les obligations respectives des parties.
La distinction entre déclaration spontanée et réponse au questionnaire
Le régime juridique distingue deux modalités de déclaration :
- La déclaration spontanée, où l’assuré doit prendre l’initiative de communiquer les informations pertinentes
- La réponse au questionnaire, où l’assureur oriente précisément les informations recherchées
La réforme du droit des assurances de 1989 a fait basculer le système français vers une prépondérance du questionnaire, limitant ainsi l’obligation de déclaration spontanée. Cette évolution a été confirmée par la jurisprudence, notamment par un arrêt de la Cour de cassation du 11 mars 2010 qui affirme que « l’assureur ne peut se prévaloir de la réticence ou de la fausse déclaration de l’assuré que sur les points ayant fait l’objet de questions précises ».
Typologie des déclarations inexactes et leur qualification juridique
Les déclarations inexactes en matière d’assurance santé peuvent revêtir diverses formes, chacune entraînant des conséquences juridiques distinctes. Le Code des assurances opère une classification fondamentale entre les inexactitudes intentionnelles et non intentionnelles, distinction déterminante pour l’application des sanctions.
La fausse déclaration intentionnelle, définie à l’article L113-8 du Code des assurances, se caractérise par la volonté délibérée de l’assuré de tromper l’assureur en lui communiquant des informations erronées ou en dissimulant des éléments significatifs. La preuve de cette intention frauduleuse incombe à l’assureur, comme l’a rappelé la chambre civile de la Cour de cassation dans un arrêt du 7 juin 2018. Cette qualification juridique nécessite la démonstration d’un élément matériel (l’inexactitude) et d’un élément moral (l’intention).
À l’opposé, la déclaration inexacte non intentionnelle, régie par l’article L113-9 du même code, résulte d’une erreur, d’une omission ou d’une négligence de l’assuré sans volonté de nuire. Cette catégorie englobe notamment les oublis de bonne foi, les incompréhensions relatives aux questions posées ou encore les erreurs d’appréciation sur l’importance d’une information médicale.
Entre ces deux catégories principales, la jurisprudence a développé des nuances interprétatives. Ainsi, la réticence, qui consiste à taire volontairement une information, peut être qualifiée d’intentionnelle même en l’absence de questions précises si l’assuré avait conscience que cette information était déterminante pour l’assureur. Un arrêt de la deuxième chambre civile du 4 juillet 2019 a notamment retenu cette qualification pour un assuré qui n’avait pas mentionné des antécédents psychiatriques graves.
Le critère temporel intervient également dans la qualification juridique. Les tribunaux distinguent en effet les déclarations inexactes lors de la souscription initiale de celles survenant en cours de contrat. La Cour d’appel de Paris, dans un arrêt du 12 septembre 2017, a considéré que l’absence de déclaration d’une aggravation de risque en cours de contrat devait être appréciée avec moins de sévérité que les inexactitudes initiales, sauf disposition contractuelle contraire.
Le cas spécifique des questionnaires médicaux
- Les questions fermées (réponses par oui/non) font l’objet d’une interprétation stricte
- Les questions ouvertes laissent place à une appréciation plus subjective
- Les questions imprécises ou ambiguës sont interprétées en faveur de l’assuré
La convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) a par ailleurs instauré des règles spécifiques concernant les questionnaires médicaux pour les personnes présentant un risque aggravé, limitant ainsi les possibilités de qualification en fausse déclaration pour certaines pathologies.
Sanctions et conséquences juridiques des inexactitudes déclaratives
Les sanctions applicables aux déclarations inexactes s’articulent selon un principe de proportionnalité, tenant compte de la gravité de l’inexactitude et de l’intention de l’assuré. L’arsenal juridique prévu par le Code des assurances s’échelonne de la simple réduction d’indemnité à la nullité complète du contrat.
La sanction la plus sévère, la nullité du contrat prévue par l’article L113-8, s’applique exclusivement aux fausses déclarations intentionnelles. Cette nullité opère rétroactivement (ab initio) et entraîne la restitution des primes versées par l’assuré, déduction faite des frais d’acquisition du contrat. La jurisprudence constante de la Cour de cassation précise que cette nullité peut être prononcée même si l’inexactitude n’a pas influencé le sinistre en cause. Dans un arrêt du 19 avril 2018, la deuxième chambre civile a ainsi confirmé la nullité d’un contrat d’assurance santé pour dissimulation volontaire d’antécédents médicaux, bien que le sinistre concernât une pathologie sans rapport avec les éléments dissimulés.
Pour les déclarations inexactes non intentionnelles, l’article L113-9 prévoit un mécanisme de réduction proportionnelle d’indemnité (règle proportionnelle de prime). Cette réduction est calculée selon le rapport entre la prime effectivement payée et celle qui aurait été due si le risque avait été correctement déclaré. Le Tribunal de Grande Instance de Lyon, dans un jugement du 7 mars 2017, a rappelé que cette réduction doit résulter d’un calcul objectif et non d’une évaluation arbitraire par l’assureur.
Une sanction intermédiaire existe lorsque l’inexactitude est découverte avant tout sinistre : l’assureur peut alors proposer une augmentation de prime correspondant au risque réel ou résilier le contrat avec remboursement partiel des primes. Cette faculté doit être exercée dans un délai de dix jours à compter de la connaissance de l’inexactitude, conformément à la jurisprudence établie par un arrêt de la première chambre civile du 28 novembre 2016.
Le délai de prescription applicable aux actions fondées sur une fausse déclaration est de deux ans à compter de la découverte de l’inexactitude par l’assureur, et non de la souscription du contrat. Cette interprétation, confirmée par la Cour de cassation dans un arrêt du 3 mai 2018, renforce considérablement la position des assureurs qui peuvent invoquer une fausse déclaration plusieurs années après la conclusion du contrat.
L’application du principe de proportionnalité
- Évaluation de l’incidence de l’inexactitude sur l’appréciation du risque
- Calcul mathématique du rapport entre prime versée et prime qui aurait dû être payée
- Prise en compte du lien de causalité entre l’élément non déclaré et le sinistre
Le juge judiciaire exerce un contrôle rigoureux sur l’application de ces sanctions, veillant notamment à ce que la qualification d’intentionnalité ne soit pas retenue de façon abusive par les assureurs. La charge de la preuve de cette intention repose intégralement sur l’assureur, conformément aux principes généraux du droit de la responsabilité.
Évolutions jurisprudentielles et tendances contemporaines
La jurisprudence relative aux déclarations inexactes en assurance santé a considérablement évolué ces dernières années, reflétant les transformations sociales et les nouvelles préoccupations en matière de protection des assurés. Les tribunaux français ont progressivement affiné leur interprétation des textes, créant un corpus jurisprudentiel nuancé qui tend à équilibrer les intérêts des parties.
Une tendance majeure concerne l’appréciation de l’intentionnalité de la fausse déclaration. La Cour de cassation, dans un revirement notable opéré par un arrêt du 14 juin 2018, a considéré que l’intention de tromper ne pouvait être présumée du seul fait de l’importance de l’inexactitude. Cette position jurisprudentielle marque une rupture avec une approche antérieure plus sévère et impose désormais aux assureurs de démontrer positivement l’élément intentionnel par des indices concordants. Cette évolution témoigne d’une volonté de protection accrue de l’assuré contre les qualifications abusives.
Parallèlement, les tribunaux ont développé une interprétation stricte des questionnaires médicaux. Un arrêt de la deuxième chambre civile du 12 septembre 2019 a ainsi confirmé que l’assureur ne peut se prévaloir que des réponses à des questions précises et non équivoques. Cette jurisprudence a conduit les assureurs à reformuler leurs questionnaires pour éviter toute ambiguïté interprétative, renforçant ainsi la sécurité juridique des deux parties. La Commission des clauses abusives a d’ailleurs émis plusieurs recommandations concernant la rédaction de ces questionnaires.
Une autre évolution significative concerne la reconnaissance du droit à l’oubli en matière d’antécédents médicaux. Initialement introduit par la convention AERAS, ce principe a été consacré législativement par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé. La Haute juridiction a eu l’occasion d’en préciser la portée dans un arrêt du 5 février 2020, considérant que l’absence de déclaration d’une pathologie relevant du droit à l’oubli ne pouvait constituer une fausse déclaration sanctionnable, même si l’assureur avait posé une question explicite sur ce point.
La question du lien de causalité entre l’élément non déclaré et le sinistre survenu fait également l’objet d’évolutions jurisprudentielles notables. Si ce lien reste indifférent en cas de fausse déclaration intentionnelle, plusieurs juridictions du fond, notamment la Cour d’appel de Versailles dans un arrêt du 9 mai 2019, tendent à l’intégrer dans leur appréciation de la proportionnalité de la réduction d’indemnité en cas d’inexactitude non intentionnelle.
L’impact du numérique sur la problématique déclarative
- Développement des souscriptions en ligne et simplification des questionnaires
- Utilisation d’algorithmes pour détecter les incohérences déclaratives
- Questions relatives à la protection des données médicales
La digitalisation du secteur de l’assurance soulève de nouvelles problématiques juridiques concernant la collecte et la vérification des informations médicales, que les tribunaux commencent à peine à explorer.
Stratégies de défense et recours pour les assurés confrontés à un refus d’indemnisation
Face à un refus d’indemnisation fondé sur une prétendue déclaration inexacte, l’assuré dispose de plusieurs leviers juridiques pour contester la position de l’assureur. La construction d’une stratégie de défense efficace nécessite une analyse minutieuse des circonstances spécifiques et du cadre contractuel applicable.
La contestation de l’intentionnalité constitue souvent la première ligne de défense. L’assuré peut démontrer sa bonne foi en établissant qu’il n’avait pas conscience de l’importance de l’information omise ou de son caractère inexact. La jurisprudence admet plusieurs éléments pouvant étayer cette argumentation, notamment l’absence de bénéfice évident pour l’assuré, la complexité technique des questions posées ou encore l’existence de diagnostics médicaux contradictoires. Dans un arrêt du 21 mars 2019, la Cour d’appel de Bordeaux a ainsi écarté la qualification d’intentionnalité pour un assuré qui avait omis de déclarer une pathologie dont il n’avait pas mesuré la gravité, son médecin traitant l’ayant qualifiée de bénigne.
L’invocation de l’imprécision du questionnaire constitue un autre moyen de défense fréquemment employé. L’article L112-3 du Code des assurances prévoit que le caractère mensonger d’une réponse s’apprécie en fonction des questions posées. Un questionnaire comportant des termes médicaux spécialisés sans définition claire, des questions à double sens ou des formulations ambiguës peut être critiqué devant les tribunaux. La Cour de cassation a régulièrement sanctionné les assureurs utilisant des questionnaires imprécis, notamment dans un arrêt du 17 octobre 2019 où elle a jugé qu’une question portant sur « toute affection du système nerveux » était trop générale pour permettre à l’assureur de se prévaloir de la non-déclaration d’un syndrome dépressif léger.
La contestation du calcul de réduction proportionnelle représente une stratégie particulièrement pertinente en cas de reconnaissance d’une déclaration inexacte non intentionnelle. L’assuré peut exiger de l’assureur qu’il justifie précisément le tarif qui aurait été appliqué en cas de déclaration exacte. À défaut d’une démonstration rigoureuse, les tribunaux tendent à rejeter le principe même de la réduction. Le Tribunal de Grande Instance de Nanterre, dans un jugement du 15 novembre 2018, a ainsi condamné un assureur à verser l’intégralité de l’indemnité malgré une inexactitude avérée, au motif que celui-ci n’avait pas produit son barème tarifaire applicable au moment de la souscription.
L’invocation de la prescription constitue également un moyen de défense efficace. L’action de l’assureur fondée sur une fausse déclaration est soumise à la prescription biennale de l’article L114-1 du Code des assurances. Cette prescription court à compter de la découverte de l’inexactitude par l’assureur, mais ce dernier doit pouvoir prouver précisément cette date. À défaut, les tribunaux considèrent généralement que la prescription est acquise, comme l’a rappelé la deuxième chambre civile dans un arrêt du 28 février 2019.
Les voies de recours procédurales
- Saisine du médiateur de l’assurance comme préalable à toute action judiciaire
- Expertise médicale contradictoire pour contester l’interprétation des antécédents
- Action en justice devant le tribunal judiciaire du domicile de l’assuré
En cas d’échec des démarches amiables, l’assuré peut engager une procédure judiciaire, éventuellement assortie d’une demande de dommages et intérêts pour résistance abusive si le refus d’indemnisation apparaît manifestement infondé. La jurisprudence reconnaît en effet que le refus injustifié de garantie peut constituer une faute contractuelle distincte ouvrant droit à réparation.
Vers une protection renforcée de l’assuré : perspectives et recommandations pratiques
L’évolution du cadre juridique entourant les déclarations inexactes en assurance santé s’oriente progressivement vers un renforcement de la protection de l’assuré, tout en préservant les intérêts légitimes des assureurs. Cette tendance se manifeste tant au niveau législatif que dans les pratiques du secteur et ouvre des perspectives nouvelles pour l’équilibre contractuel.
Le développement du droit à l’oubli constitue l’une des avancées les plus significatives en matière de protection des assurés. Initialement limité aux pathologies cancéreuses, ce dispositif s’étend progressivement à d’autres affections chroniques. Une proposition de loi déposée en janvier 2021 vise à élargir son champ d’application aux maladies cardiovasculaires stabilisées. Cette évolution législative anticipée réduirait considérablement le risque de sanctions pour omission déclarative concernant ces pathologies. La Fédération Française de l’Assurance a d’ailleurs pris position en faveur de cette extension, reconnaissant les progrès médicaux réalisés dans la prise en charge de ces affections.
Une autre tendance majeure concerne l’encadrement plus strict des questionnaires médicaux. Les recommandations émises par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) en septembre 2020 préconisent une simplification et une standardisation de ces questionnaires. Ces recommandations, bien que non contraignantes juridiquement, influencent déjà les pratiques du secteur. Plusieurs grands assureurs ont ainsi revu leurs formulaires pour privilégier des questions fermées portant sur des éléments objectifs (hospitalisations, arrêts de travail) plutôt que sur des appréciations subjectives de l’état de santé.
L’émergence du concept de proportionnalité des sanctions gagne également du terrain. Un projet de réforme du droit des assurances, actuellement en discussion, envisage d’introduire une gradation plus fine des sanctions en fonction de la gravité de l’inexactitude et de son impact réel sur l’évaluation du risque. Cette approche, inspirée des systèmes juridiques allemand et britannique, permettrait d’éviter les situations où des omissions mineures entraînent des conséquences disproportionnées pour l’assuré.
Sur le plan pratique, plusieurs recommandations peuvent être formulées pour minimiser les risques liés aux déclarations inexactes. La consultation préalable du dossier médical personnel avant toute souscription permet à l’assuré de disposer d’informations précises sur ses antécédents. La conservation des preuves documentaires (copies des questionnaires remplis, certificats médicaux contemporains de la souscription) constitue également une précaution essentielle en cas de contestation ultérieure. Enfin, le recours à un courtier spécialisé peut s’avérer judicieux pour les personnes présentant des antécédents médicaux complexes, afin de bénéficier d’un accompagnement personnalisé dans la déclaration du risque.
Vers une responsabilité partagée dans l’évaluation du risque
- Développement de l’accès direct aux données médicales par les assureurs (avec consentement)
- Simplification des obligations déclaratives compensée par un devoir d’investigation renforcé
- Standardisation des pratiques au niveau européen
Le Parlement européen a d’ailleurs adopté en février 2021 une résolution encourageant l’harmonisation des régimes de sanctions applicables aux déclarations inexactes dans l’ensemble des États membres, signe d’une prise de conscience de l’importance de cette problématique à l’échelle communautaire.
L’équilibre entre la nécessaire sincérité des déclarations et la protection des assurés contre des sanctions disproportionnées demeure un défi permanent pour le législateur et les tribunaux. Les évolutions récentes témoignent toutefois d’une volonté partagée de construire un cadre juridique plus équitable, où la sanction de l’inexactitude déclarative ne constitue plus une épée de Damoclès permanente au-dessus de l’assuré, mais un mécanisme proportionné garantissant la loyauté contractuelle.