La cession de patientèle représente un enjeu majeur pour les professionnels paramédicaux non conventionnés souhaitant valoriser leur activité. Cette opération, qui s’apparente à la transmission d’un fonds libéral, se heurte fréquemment à des obstacles administratifs, notamment de la part des Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM). Ces refus, motivés par diverses raisons réglementaires, placent les praticiens dans une situation juridique complexe. Les implications fiscales, déontologiques et contractuelles qui en découlent nécessitent une analyse approfondie du cadre légal applicable et des recours possibles. Cette problématique, peu documentée mais pourtant cruciale pour de nombreux professionnels de santé, mérite un examen détaillé des stratégies juridiques permettant de sécuriser ces transactions patrimoniales.
Cadre juridique de la cession de patientèle paramédicale
La notion de cession de patientèle dans le secteur paramédical s’inscrit dans un cadre juridique spécifique qui diffère sensiblement de la cession de clientèle commerciale. En droit français, la jurisprudence a progressivement reconnu la validité de ces cessions tout en les encadrant strictement. L’arrêt fondateur de la Cour de cassation du 7 novembre 2000 a posé le principe selon lequel la patientèle, bien qu’attachée à la liberté de choix du patient, constitue un élément patrimonial cessible sous certaines conditions.
Pour les professionnels paramédicaux (kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, etc.), le régime juridique applicable dépend de leur statut conventionnel. La convention nationale qui régit les rapports entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie joue un rôle déterminant dans la reconnaissance et la valorisation des cessions. Or, pour les praticiens non conventionnés, l’absence de ce cadre conventionnel complexifie considérablement les transactions.
Le Code de la santé publique ne prévoit pas explicitement le régime de ces cessions, mais plusieurs dispositions encadrent indirectement cette pratique. L’article R.4321-132 pour les masseurs-kinésithérapeutes ou l’article R.4312-82 pour les infirmiers prohibent notamment tout procédé direct ou indirect de fidélisation de la patientèle. Ces dispositions déontologiques visent à préserver le principe fondamental du libre choix du praticien par le patient.
Nature juridique des éléments cessibles
La cession porte généralement sur plusieurs éléments constituant le fonds libéral :
- Le droit de présentation à la patientèle
- Les éléments corporels (matériel, équipements, mobilier)
- Le bail professionnel ou le droit au renouvellement du bail
- Les contrats en cours (collaborateurs, fournisseurs)
- Les fichiers patients, sous réserve du respect du RGPD
La jurisprudence administrative a précisé que la présentation à la patientèle constitue l’élément principal valorisable, sans pour autant garantir le transfert effectif des patients. L’arrêt du Conseil d’État du 14 février 2018 a confirmé que la liberté du patient de choisir son praticien demeure intangible, ce qui relativise la portée économique de ces cessions.
Pour les professionnels non conventionnés, l’absence de numéro conventionnel transmissible constitue une difficulté majeure. Ce numéro, attribué par la CPAM, permet aux patients de bénéficier du tiers payant et du remboursement des soins. Sans cette reconnaissance administrative, la valorisation de la patientèle s’avère considérablement réduite, même si juridiquement la cession reste possible.
Mécanismes du refus de la CPAM et fondements légaux
Le refus de la CPAM d’entériner une cession de patientèle paramédicale non conventionnée repose sur plusieurs fondements légaux. Ces refus s’articulent généralement autour de l’application stricte des dispositions conventionnelles et réglementaires qui régissent l’exercice des professions paramédicales.
En premier lieu, les conventions nationales conclues entre les syndicats représentatifs des professionnels de santé et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) constituent le socle juridique des relations entre les praticiens et les organismes payeurs. Ces conventions, prévues par l’article L.162-9 du Code de la sécurité sociale, déterminent les conditions d’exercice et de rémunération des professionnels. Or, par définition, les praticiens non conventionnés se situent hors de ce cadre contractuel.
L’article L.162-14-1 du même code précise que seuls les professionnels adhérant à la convention peuvent se voir attribuer un numéro de praticien permettant le remboursement des actes par l’Assurance Maladie. Ce numéro n’étant pas cessible en dehors du cadre conventionnel, la CPAM oppose légitimement un refus à toute demande de transfert émanant d’un praticien non conventionné.
Aspects procéduraux du refus
Le mécanisme du refus se manifeste généralement selon un processus administratif bien établi :
- Notification écrite du refus par la CPAM au cédant et au cessionnaire
- Motivation du refus fondée sur l’absence de cadre conventionnel
- Indication des voies de recours (recours gracieux, Commission de Recours Amiable, TASS)
La jurisprudence de la Cour de cassation, notamment dans un arrêt du 9 juillet 2015, a confirmé que les caisses disposent d’un pouvoir d’appréciation quant à l’attribution des numéros conventionnels, ce pouvoir étant encadré par les textes réglementaires. Le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS), devenu le pôle social du tribunal judiciaire depuis la réforme de 2019, est compétent pour connaître des litiges relatifs à ces refus.
Sur le plan juridique, les CPAM justifient généralement leur position en invoquant les principes suivants :
La personnalisation du conventionnement : le lien conventionnel étant intuitu personae, il ne peut faire l’objet d’une cession automatique, même en cas de transfert de patientèle. Cette position a été renforcée par un arrêt du Conseil d’État du 28 mai 2014.
La protection des finances publiques : l’attribution d’un numéro conventionnel engage les finances de l’Assurance Maladie, justifiant un contrôle strict des conditions d’attribution. Cette prérogative relève de la mission de service public dévolue aux organismes de sécurité sociale.
L’absence de droit acquis au conventionnement : la jurisprudence administrative considère que l’adhésion à la convention nationale ne constitue pas un droit acquis transmissible, mais une faculté soumise à l’appréciation des organismes payeurs.
Conséquences économiques et professionnelles du refus
Le refus de la CPAM d’entériner une cession de patientèle paramédicale non conventionnée engendre des répercussions économiques considérables pour les professionnels concernés. Cette situation affecte tant le cédant que le cessionnaire, compromettant la valorisation patrimoniale de l’activité et les perspectives professionnelles.
Pour le cédant, les implications financières sont immédiates et substantielles. La valeur de cession, généralement calculée sur la base d’un pourcentage du chiffre d’affaires annuel (entre 30% et 80% selon les professions et les localités), subit une dépréciation significative. Cette diminution découle directement de l’impossibilité pour le repreneur de bénéficier du tiers payant et d’offrir à la patientèle le remboursement des soins aux tarifs conventionnels.
Les cabinets paramédicaux situés dans des zones à faible densité médicale ou dans des secteurs socio-économiquement défavorisés sont particulièrement impactés. Dans ces territoires, la solvabilité de la patientèle dépend étroitement du système de remboursement. Une étude de la Fédération Nationale des Infirmiers révèle que la dépréciation peut atteindre 60% de la valeur initiale estimée dans certaines zones rurales.
Impact sur la continuité des soins
Au-delà des aspects financiers, le refus de la CPAM compromet la continuité des soins pour la patientèle. Les patients, confrontés à l’absence de conventionnement du nouveau praticien, se trouvent face à un dilemme :
- Accepter des tarifs non réglementés et des avances de frais
- Rechercher un nouveau praticien conventionné, parfois éloigné géographiquement
- Renoncer temporairement ou définitivement aux soins
Ces difficultés contribuent à l’aggravation des déserts médicaux et paramédicaux. Dans un rapport de 2021, la Cour des comptes soulignait que les obstacles à la transmission des cabinets paramédicaux constituent un facteur aggravant des inégalités territoriales d’accès aux soins.
Pour le cessionnaire, les conséquences professionnelles s’étendent bien au-delà de la simple problématique du conventionnement. En l’absence de reconnaissance par la CPAM, il doit reconstituir une patientèle quasiment ex nihilo, malgré l’investissement financier consenti pour l’acquisition du cabinet. Cette situation paradoxale conduit fréquemment à des contentieux entre cédant et cessionnaire, le second contestant la réalité économique de la cession.
Les statistiques du Conseil National de l’Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes révèlent que près de 15% des cessions de cabinets font l’objet de litiges postérieurs, principalement liés à des problématiques de conventionnement. Ces contentieux, portés devant les juridictions civiles ou les chambres disciplinaires ordinales, témoignent de l’insécurité juridique qui caractérise ces transactions.
Sur le plan fiscal, l’absence de reconnaissance par la CPAM peut remettre en question la qualification même de cession d’un fonds libéral, avec des conséquences sur le régime d’imposition des plus-values. L’administration fiscale peut requalifier l’opération en simple cession de matériel, privant le cédant des dispositifs d’exonération prévus pour les transmissions d’entreprises (article 151 septies du Code général des impôts).
Stratégies juridiques face au refus de la CPAM
Face au refus de la CPAM d’entériner une cession de patientèle paramédicale non conventionnée, plusieurs stratégies juridiques peuvent être mobilisées par les professionnels concernés. Ces approches, préventives ou curatives, visent à sécuriser la transaction et à préserver la valeur patrimoniale du cabinet.
La première stratégie consiste à anticiper le refus par une structuration juridique adaptée. Le recours à une Société d’Exercice Libéral (SEL) ou à une Société Civile de Moyens (SCM) peut constituer une alternative pertinente. En effet, la cession de parts sociales d’une société d’exercice échappe partiellement à la problématique du conventionnement, celui-ci pouvant être attribué à la structure juridique elle-même dans certaines configurations.
La jurisprudence du Conseil d’État (CE, 16 mars 2018) a reconnu que le conventionnement pouvait être maintenu en cas de transformation de l’entreprise individuelle en société, sous réserve d’une continuité effective de l’activité. Cette solution implique toutefois une anticipation significative, la création de la structure sociétale devant intervenir bien en amont de la cession envisagée.
Voies de recours contre le refus
En cas de refus déjà notifié, plusieurs recours peuvent être envisagés :
- Le recours gracieux auprès du directeur de la CPAM
- La saisine de la Commission de Recours Amiable (CRA)
- Le recours contentieux devant le Tribunal judiciaire (pôle social)
- La contestation devant le Tribunal administratif si le refus émane d’une ARS
L’argumentation juridique dans le cadre de ces recours peut s’appuyer sur plusieurs fondements. Le principe d’égalité devant le service public constitue un argument de poids, notamment dans les zones sous-dotées où le refus de conventionnement compromet l’accès aux soins. Dans un arrêt du 4 juillet 2012, le Conseil d’État a reconnu que les considérations d’intérêt général liées à la démographie médicale pouvaient justifier des dérogations aux règles strictes du conventionnement.
Le droit de la concurrence offre également des perspectives intéressantes. La Cour de Justice de l’Union Européenne a considéré, dans l’arrêt Azienda Sanitaria Locale di Lecce (CJUE, 29 novembre 2007), que les organismes de sécurité sociale, lorsqu’ils agissent comme opérateurs économiques, sont soumis aux règles de concurrence. Un refus systématique pourrait ainsi être qualifié d’abus de position dominante au sens des articles 101 et 102 du Traité sur le Fonctionnement de l’Union Européenne (TFUE).
Une approche alternative consiste à négocier un conventionnement partiel ou conditionnel. Certaines CPAM acceptent d’attribuer un conventionnement limité dans le temps ou assorti de conditions particulières (volume d’activité plafonné, engagement d’installation durable, etc.). Cette solution, bien que moins satisfaisante qu’un conventionnement plein et entier, permet néanmoins de préserver une partie de la valeur économique de la cession.
Sur le plan contractuel, l’insertion de clauses suspensives dans le contrat de cession constitue une protection juridique efficace. Ces clauses peuvent conditionner la validité ou le prix de la cession à l’obtention du conventionnement par le cessionnaire. La Cour de cassation (Civ. 1ère, 23 janvier 2019) a validé ce type de mécanismes contractuels qui permettent d’ajuster le prix en fonction de la réalité économique post-cession.
Solutions alternatives et montages juridiques innovants
L’environnement juridique contraignant entourant la cession de patientèle paramédicale non conventionnée a favorisé l’émergence de solutions alternatives et de montages juridiques innovants. Ces structures, conçues pour contourner l’obstacle du refus de la CPAM, reposent sur une conception renouvelée de la valeur patrimoniale de l’activité libérale.
Le contrat de collaboration libérale constitue une première alternative pertinente. Ce dispositif, encadré par l’article 18 de la loi du 2 août 2005, permet au professionnel cédant de maintenir son activité tout en intégrant progressivement son successeur. Durant une période transitoire, généralement de 6 à 24 mois, le collaborateur exerce sous le numéro conventionnel du titulaire, tout en développant sa propre clientèle. À l’issue de cette période, le titulaire cesse son activité et le collaborateur sollicite son propre conventionnement, avec des chances accrues de l’obtenir puisqu’il justifie déjà d’une activité effective.
Cette formule présente l’avantage de sécuriser la transmission en la rendant progressive. La jurisprudence de la Cour de cassation (Civ. 1ère, 7 octobre 2020) a confirmé la validité de ce montage, sous réserve que les conditions d’une véritable collaboration soient réunies, notamment l’absence de lien de subordination et l’indépendance technique du collaborateur.
Structures sociétaires innovantes
Les montages sociétaires offrent également des perspectives intéressantes :
- La Société d’Exercice Libéral (SEL) avec entrée progressive au capital
- La Société de Participations Financières de Profession Libérale (SPFPL)
- Le démembrement temporaire des parts sociales (usufruit/nue-propriété)
- La création d’une holding patrimoniale détenant les actifs matériels
La SPFPL, en particulier, présente un intérêt majeur pour les transmissions complexes. Cette structure, prévue par l’article 31-1 de la loi du 31 décembre 1990, permet de dissocier la détention du capital de l’exercice professionnel. Le cédant peut ainsi valoriser son patrimoine professionnel tout en permettant au cessionnaire d’acquérir progressivement les titres, parallèlement à sa demande de conventionnement.
Un autre montage consiste à scinder l’activité entre une structure patrimoniale et une structure d’exploitation. La première, généralement une Société Civile Immobilière (SCI), détient les murs et le matériel, tandis que la seconde, exploitée par le cessionnaire, concentre l’activité de soins. Cette dissociation permet de valoriser les éléments corporels du cabinet indépendamment de la problématique du conventionnement. La Cour administrative d’appel de Marseille (CAA Marseille, 14 mars 2017) a validé ce type de montage, sous réserve qu’il ne constitue pas un habillage juridique destiné à contourner frauduleusement les règles du conventionnement.
L’option du salariat représente une alternative radicale mais efficace dans certaines situations. Le professionnel paramédical peut exercer en tant que salarié d’une structure conventionnée (centre de santé, établissement de soins, etc.) tout en rachetant progressivement la patientèle du cédant. Cette solution, particulièrement adaptée aux zones sous-dotées, peut bénéficier des dispositifs d’aide à l’installation prévus par le Fonds d’Intervention Régional (FIR) géré par les Agences Régionales de Santé.
Enfin, le contrat de présentation assorti d’une clause de non-concurrence rémunérée constitue une solution pragmatique. Dans ce schéma, le cédant s’engage à présenter sa patientèle au cessionnaire et à ne pas exercer d’activité concurrente pendant une durée déterminée. La rémunération de cet engagement de non-concurrence permet de valoriser indirectement la patientèle, sans pour autant la céder formellement. La Cour de cassation (Com., 11 juin 2019) a admis la validité de ce type de montage, sous réserve que la clause de non-concurrence soit limitée dans le temps, l’espace et proportionnée à l’intérêt légitime protégé.
Perspectives d’évolution et recommandations pratiques
L’avenir de la cession de patientèle paramédicale non conventionnée s’inscrit dans un contexte d’évolution constante du système de santé français. Les réformes successives tendent à faciliter les transmissions d’activités médicales et paramédicales, notamment dans les territoires sous-dotés. Cette dynamique laisse entrevoir des perspectives d’assouplissement du cadre juridique actuel.
Les contrats territoriaux prévus par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé constituent une première avancée significative. Ces dispositifs contractuels, conclus entre les professionnels de santé et les Agences Régionales de Santé (ARS), peuvent inclure des garanties de conventionnement pour faciliter les successions dans les zones identifiées comme prioritaires. Cette approche territorialisée marque une rupture avec la rigidité traditionnelle du système conventionnel.
La numérisation des pratiques et le développement de la télémédecine modifient également les paradigmes traditionnels de la patientèle. Les cabinets paramédicaux intégrant une dimension digitale significative (télé-expertise, suivi à distance, applications de santé) développent une valeur patrimoniale moins dépendante du conventionnement classique. Cette évolution pourrait conduire à une redéfinition jurisprudentielle des éléments constitutifs du fonds libéral paramédical.
Recommandations pratiques pour les professionnels
Face à ces enjeux complexes, plusieurs recommandations pratiques peuvent être formulées :
- Anticiper la cession au moins 24 mois avant l’échéance envisagée
- Consulter un avocat spécialisé en droit de la santé pour structurer l’opération
- Documenter précisément la valeur patrimoniale du cabinet (expertise indépendante)
- Engager un dialogue précoce avec la CPAM concernée
- Solliciter l’appui de l’Ordre professionnel compétent
L’anticipation constitue la clé d’une transmission réussie. La préparation d’un dossier économique solide, démontrant l’utilité sociale du maintien de l’activité paramédicale dans le territoire concerné, peut influencer favorablement la décision de la CPAM. Ce dossier gagnera à intégrer des données démographiques, épidémiologiques et socio-économiques issues des diagnostics territoriaux établis par les ARS.
Sur le plan contractuel, la rédaction d’une promesse de cession comportant des conditions suspensives et résolutoires clairement définies offre une sécurité juridique tant au cédant qu’au cessionnaire. Cette promesse peut prévoir un mécanisme d’ajustement du prix en fonction de l’issue des démarches de conventionnement, limitant ainsi les risques de contentieux ultérieurs.
Le recours à un séquestre pour une partie du prix constitue également une pratique recommandée. Ce mécanisme, validé par la Cour de cassation (Com., 15 mai 2018), permet de sécuriser la transaction en conditionnant le versement d’une fraction du prix à l’obtention effective du conventionnement ou à la réalisation d’un niveau d’activité prédéfini durant les premiers mois d’exercice.
Enfin, l’intégration du projet de cession dans une démarche plus large de coordination des soins sur le territoire peut constituer un argument déterminant. L’adhésion à une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) ou à une Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP) renforce la légitimité de la demande de conventionnement et s’inscrit dans les objectifs de politique publique de santé.
La complexité croissante de ces opérations justifie pleinement le recours à une équipe pluridisciplinaire d’experts (avocat, expert-comptable, conseiller en gestion de patrimoine) capables d’appréhender les dimensions juridiques, fiscales et économiques de la cession. Cette approche globale, bien que plus onéreuse, garantit une sécurisation optimale de la transmission et minimise les risques de déconvenue postérieure à la cession.